カウンセリング予約フォーム

アイランドタワークリニック福岡では、無料カウンセリングを実施しております。
薄毛や植毛に関することなど、どんなことでもお気軽にご相談ください。

19:00以降のカウンセリングの
ご案内

この度、多くのご要望を頂いていた、19:00以降のカウンセリング予約受付を開始いたします。
お日にちは限られてしまいますが、この機会にぜひご利用ください。

受付日時
新宿院 1/29(水)、2/1(土)、2/8(土)、2/15(土)、2/22(土)、2/29(土)
[最終受付20:00]
大阪院 1/23(木)、1/28(火)、1/30(木)、2/3(月)、2/5(水)、2/12(水)、2/14(金)、2/17(月)、2/19(金)、2/26(水)、2/28(金)
[最終受付19:30]
名古屋院 1/29(水)、2/5(水)、2/12(水)、2/19(水)、2/26(水)
[最終受付19:30]
福岡院 1/29(水)、2/5(水)、2/12(水)、2/19(水)、2/26(水)
[最終受付19:30]
予約方法

上記各院の受付日時をご確認の上、[第一希望日]に該当の日にちをご入力ください。
お時間は18:30を選択の上、備考欄に「○時開始希望」と希望のお時間の入力をお願いいたします。

※19:00以降のカウンセリングを当日にご希望の場合は、当日18:00迄にご連絡いただき予約を確定された方のみとさせて頂きますのでご了承ください。

注意事項

カウンセリング予約フォームからのご予約は24時間受け付けしておりますが、ご予約が混み合う場合は第一希望日にご予約をお受けできないことがございます。
24時間以内に必ず予約についてのご連絡をいたしますので、当院からの連絡のご確認をよろしくお願いいたします。

以下の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。

名前 必須
フリガナ 必須
年齢 必須
性別 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須

確認のためもう一度入力してください

携帯アドレスの方は、必ず「@ilandtower-cl.com」のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。
予約時間調整後、お電話でのご連絡をさせていただく場合もございます。

第1診察希望日 必須
第2診察希望日
ご希望のクリニック 必須
アンケート

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その他ご質問
下記個人情報に関する内容をご確認ください

アイランドタワークリニック(以下「当院」)は、患者さまの個人に関する情報(以下「個人情報」)につきまして、適切に保護することが社会の責務として重要と考え、下記の方針に基づき、個人情報の取り扱いを徹底してまいります。

個人情報の管理について

当院は患者さまの個人情報保護のため、その取扱いや管理、情報システム面について保護責任者を定めています。保護責任者の管理体制のもと、適切なルールと教育を行い、また、随時見直し、改善を行っています。
患者さまの情報をいただくケースとして、資料請求、お問い合わせ、カウンセリング予約、イベント・セミナーへの申し込みの際がございます。

対象となる個人情報

対象となる個人情報とは、患者さまのお名前、Eメールアドレス、住所、生年月日などを含む問診票記載内容、カルテ等の診療に関する内容、ご予約時の履歴等、当院での医療サービスを提供する上での患者さまの情報を対象とさせていただきます。

情報の収集方法及び利用目的について

患者様からのお電話、メール、FAX、郵便物、及び来院の際の書面への記入等の方法によって、収集させていただきます。患者さまの個人情報は、当院からの各種ご案内等のサービスの提供のため、業務上必要な範囲で限定し、利用させていただきます。

関連会社などの委託について

患者さまへの医療に関する物品、医療に関する検査会社及び、情報システムの処理、その他医療サービスの向上のために、利用目的の範囲内で当院と秘密保持契約を締結している関連会社等、外部へ委託する場合があります。個人情報を取り扱う際に、適切な安全管理措置を当院が責任をもって指導・監督を行い、患者さまの個人情報の保護にあたります。

個人情報の開示・訂正・利用停止について

患者さまから、ご自身の個人情報の開示・訂正・利用停止のご請求があった場合には、ご本人であることを確認させていただいた上で、速やかに対応いたします。

クッキーに関して

当院のウェブサイトでは、クッキーを利用しているページがあります。クッキーとは、インターネットの効率的な運用のために、ウェブサーバがコンピュータを識別する業界標準の技術です。クッキーは個人情報を収集するものではなく、ホームページをより便利にご利用いただけるよう改良するために使用されています。
ブラウザ(閲覧ソフト)の設定により、クッキーの受け取りを拒否したり、クッキーを受け取ったときに警告を表示させたりすることができますが、それにより、サービスの全部または一部がご利用になれなくなる場合がありますので、予めご了承ください。

個人情報の相談窓口

個人情報保護方針に基づきまして、その取扱いに関しては、お申し込みいただいた時点で、患者さまの同意とさせていただきます。
また、取り扱いについての不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。

電話:0120-43-1082
電話受付:10:00~19:00
休診:年中無休(元旦を除く)
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